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重疾险投保不应成为因病致富手段

发布时间:2020-12-21 16:34:11


  投保人未如实告知已经向多家保险公司投保巨额人身保险的事实,当保险事故发生后,保险公司以此为由解除合同拒绝理赔,依法能否得到支持?近日,四川省成都市中级人民法院二审审结一起此类型的保险合同纠纷案,法院终审依法驳回投保人艾某的上诉,维持原判,即判决驳回其全部诉讼请求。

    2018年9月下旬,艾某以自己为被保险人向某保险公司申请投保重大疾病保险(免体检),基本保险金额为85万元,交费年限20年,保险费27540元,保险期间为终身。但在投保书中“财务和其他告知事项”一栏第4项“您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同?”的询问内容中,艾某的回答为“否”。

    2019年4月下旬,艾某被诊断为甲状腺乳头状癌,并于5月23日向某保险公司提出索赔。同年6月21日,保险公司出具理赔结论告知书,以投保人投保时未如实告知已向多家保险公司投保的事实影响其承保决定为由解除保险合同,拒绝理赔。

    据了解,在2017至2018年期间,艾某除某保险公司外,还向其他八家保险公司投保了10份重大疾病保险,保险金额累计达644万元。该10份投保单上针对投保人是否已购买或正在申请购买人身险保险合同的告知事项,其中9份保单艾某均回答为“否”。此外,2001年至2002年期间,艾某曾在一保险公司从事理赔员工作。2017年3月至2019年3月期间,还在一中外合资保险公司推销保险产品,且其大学攻读专业为医学相关专业。

    之后,艾某提起诉讼,认为其未告知在其他保险公司投保人身保险并不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费,请求法院确认保险公司单方解除保险合同的通知无效,并应按约定支付保险金85万元及利息等。

    法院一审认为,依照我国保险法的规定,保险公司以投保人未履行如实告知义务为由解除保险合同,保险人是否拥有解除权,应考察投保人未履行如实告知的事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费等。该案中,原告未如实告知其已经向其他多家保险公司投保的情形,从行业惯例看,艾某分别选择了近十家保险公司投保,且均在免体检额度内,体检保额与免体检额非常接近,申请投保人身保险的保险金额合计已经高达644万元,投保动机存疑。保险公司出于评估承保风险的考虑,一般会进一步要求被保险人进行体检以了解其健康状况,并考察投保人的投保动机是否有骗保的可能。由于原告从密集购买多份重疾险到其主张确诊为甲状腺乳头癌的时间仅8个月左右,如保险公司启动健康体检,很可能会发现相关的身体异常而拒绝承保或者提高承保的条件。

    另外,结合原告的医学专业背景,以及保险经纪从业经历,原告应熟知重疾险规则及如实告知义务的重要性和法律后果。但其隐瞒多份投保、刻意规避体检但又希望获得更高保额的投保方案设计,明显违背保险的最大诚信原则。故法院依法作出驳回其全部诉讼请求的判决。

    ■法官说法■

    不履行如实告知行为违背保险诚信原则

    据承办法官介绍,该案为四川省首例新类型人身保险纠纷案件。与常见的投保人未履行健康告知义务导致保险公司解除保险合同不同,该案保险公司以投保人未如实告知已经向多家保险公司投保巨额人身保险为由而解除合同作拒赔处理。

    现实中,对于人身保险合同,健康告知事项无疑对保险公司是否承保或提高保费影响巨大。但在此案中,未如实告知向其他多家保险公司投保这样的非健康告知事项,是否达到了可以让保险公司有权解除合同的程度?法院应从重疾险的本质、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去考察认定。

    首先,就重疾险的本质及免检制度的设计初衷来看,原告的行为违背了重疾险损失补偿保险的性质和初衷价值。重疾险产品是一种定额给付型保险,目的是为了救助患者本人及其家庭,防止更多家庭因病致穷,所以重疾险本质上是一种损失补偿保险,最终目的并非是让患者及家庭因病致富。此外,为了追求效率,重疾险产品中设置免体检额,当保额在免体检额以下时,保险公司可通过询问的方式了解投保人或被保险人情况。但当保额在免体检额以上时,保险公司就需要通过其他方式评估保险事故发生的风险。

    其次,从行业惯例来看,连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险,因此保险公司通常会从严处理。在财务审核方面,会加大契调力度,包括投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等,并核实累计风险保额是否达到公司高额保单或特殊风险保单标准;在健康核保方面也会视投保人累计投保的额度,从严审查,包括启动健康体检。若投保人如实告知多份投保情况,会导致保险公司提出提高保费或增加核保体检的要求等。

    再者,原告未如实告知多份投保的行为已违背保险的最大诚信原则。保险合同作为转移风险的手段,是通过风险的大小和性质来决定保险人是否承保以及费率的高低、责任的范围等。

    而保险标的繁多复杂,保险人对保险标的的危险程度通常无法全面了解,而投保人往往知晓其全貌。因此,基于平衡保险人和投保人利益的需要,为了精确地进行风险厘定,投保人在投保时须对保险标的或被保险人的真实状况向保险人履行如实告知义务。有的投保人在投保前已经发生保险事故,或即将发生保险事故,或已经确定必将发生保险事故,其结果是保险人根据大数法则设计的保险产品将失去存在的基础。如果保险人对此类风险支付保险金,则会让投保群体利益蒙受损失,从根本上违背了保险制度的初衷和价值。

    该案中,艾某在其他保险公司投保金额合计高达644万元,是被告设置的免体检额120万元的五倍多,且投保缴费期间为19年至30年不等,累计每年交纳保费高达20余万元,已与其告知的年收入情况持平,有违常理。而以原告的专业能力,应挑选规模、产品、价格都较优的一家或几家公司投保,但事实上却分别选择了近十家保险公司投保,且均在免体检额度内,其投保动机明显存疑。

    因此,法院认为原告未如实告知相关情况的行为足以影响被告是否同意承保或提高保费,故被告有权解除保险合同。


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